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    捕捉早期征象,远离治疗误区

    广西急救网??时间:2013-03-22 21:19:20??来源:中国医学论坛报??作者:南京医大第一附属医院 黄元铸??浏览 次

    警示:捕捉早期征象,远离治疗误区

    ?? 近年,急性左心衰竭(ALHF365新体育)发病率急剧升高,一旦患者出现急性肺水肿典型表现,即使接受治疗死亡率仍很高。因此,医生应注意发现患者早期表现,以改善预后。任何心脏病或疑似心脏病患者出现左侧所列表现之一,应高度警惕为心功能不全。

      心率和(或)呼吸频率增快

      静息时窦性心律或房颤时心室率增快,或轻微活动时心率明显增快且休息后恢复慢,而无明确原因者,常提示存在心功能不全或ALHF即将来临。ALHF发生、发展亦充分反映在呼吸频率与呼吸音改变之中。早期ALHF患者常先出现呼吸频率加快(常伴心率加快),继而出现呼吸音粗糙和(或)干性音或哮鸣音,这是间质性肺水肿表现,但常被医生忽视。重要的是,若在此期间诊断并及时治疗,常可使患者转危为安;若病情进一步发展进入肺泡性肺水肿期,出现典型临床表现,患者常合并低血压且易因室颤死亡,故应强调熟悉上述ALHF早期表现。

      出现病理性S3

      早期ALHF的另一重要体征是心尖部出现舒张早期奔马律(病理性S3)。S3的重要意义在于:它反映早期左室收缩功能不全;S3响亮且持续存在,提示患者病情严重,死亡率高;治疗后S3减弱或消失提示心功能改善,预后较好。更重要的是,在仅有奔马律而无明显肺淤血症状时即开始治疗可明显改善患者预后。

      病理性S3一般比较轻微,容易听而不闻。为提高S3检出率,年轻医生应有意识地培养自己的床边检查与听诊能力,并在环境安静条件下,使用钟形胸件轻压患者胸壁,在左侧卧位时听诊。

      夜半咳嗽

      系患者平卧位时回心血量增加产生肺淤血所致,是端坐呼吸的等同表现。对于该类心衰患者,如未及时发现并治疗,极易演变为ALHF

      ALHF是一种心脏急症,医生可参考相关指南处理,但指南仅能提供一般性原则,临床解读与应用指南时,应结合个体化原则。在抢救ALHF患者过程中,医生应动态分析病情,及时发现新问题并采取相应处理,避免ALHF治疗中的常见误区。

      正确解读BNP/NT-proBNP,防止误判

      众所周知,ALHF早期可表现为呼吸困难而无干、湿音,此时如B型钠尿肽(BNP)明显升高,则支持ALHF;另一方面ALHF早期或急性二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄引起肺水肿,BNP可不升高;此外,多种非ALHF疾病如急性肺栓塞、严重肺心病、急性冠脉综合征等亦可引起BNP升高。因此欧洲指南指出,不应单凭BNP结果排除或确定ALHF,而应结合患者病情解读BNP测定结果。

      电击复律配合胺碘酮,果断处理快速型房颤

      快速性房颤/房扑是导致ALHF患者死亡的主要原因之一,不少医生使用洋地黄制剂静脉注射降低患者心室率,但实践表明,此法不仅无效且常诱发毒性作用。ALHF合并急性房颤的有效对策是急诊行电击复律并配合胺碘酮静脉注射,果断采用这一策略常可扭转病情。

      勿常规使用地高辛和(或)氨茶碱

      氨茶碱静脉滴注对ALHF并无治疗作用且易发生毒性反应,故国外指南与新版Braunward教科书(2012年)均不予推荐;急性心梗合并心衰时使用洋地黄,亦容易中毒且可致血管收缩,故现已很少使用。

      应推广无创性正压通气

      此类治疗可减轻ALHF患者心脏后负荷,并降低死亡率,但在我国尚未推广使用。Braunward新版教科书推荐对于动脉血氧饱和度(SaO2<90%ALHF患者,若无禁忌证,均应尽早行无创通气。

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