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    COPD合并肺动脉高压诊治新认识

    广西急救网365新体育??时间:2013-03-20 00:21:38??来源:中国医学论坛报??作者:蔡柏蔷??浏览 次

    COPD合并肺动脉高压诊治新认识

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    ??????? 肺动脉高压PH)是COPD的重要合并症PH新分类中,COPD合并PH归于第3组,即肺部疾病和(或)低氧所致PHCOPD患者出现严重气流受限时可发生PH(平均肺动脉压>35?mmHg)。肺泡性低氧是PH产生的主要原因,平均肺动脉压与COPD严重程度密切相关。

      COPD合并不成比例”PH

      COPD合并不成比例”PH是一个新概念。其定义为平均肺动脉压>35~40?mmHg,伴轻中度气流受限,但合并显着低氧血症、低二氧化碳血症和一氧化碳弥散量(DLCO)降低。由于气流受限并不严重,故其发生重症PH的原因并不一定为COPD进展所致,其严重低氧血症原因为,通气灌注失衡或存在右向左分流。

      诊断

      COPD合并PH诊断较困难,临床医师常为原发疾病困惑。识别不成比例”PH策略为,当患者出现不能解释的呼吸困难或右心功能衰竭时可检测:DLCO和静态肺功能;高分辨CT肺动脉造影;夜间睡眠呼吸监测;?超声心动图。若未发现相关疾病,则考虑右心导管检查。

      肺功能指标预测平均肺动脉压?肺功能对于预测COPD患者平均肺动脉压并无多大价值。若患者平均肺动脉压较高,而肺功能未出现明显损伤,PaO2显着降低,且具有低二氧化碳血症倾向,则提示合并不成比例”PH

      多普勒超声心动图?该法是目前诊断PH的最佳无创方法,与右心导管检查结果强相关,但其对COPD患者的三尖瓣反流信号检出率(24%~77%)较低,多普勒超声心动图测得的肺动脉收缩压与右心导管相差28?mmHg

      磁共振成像?磁共振成像(MRI)可能是测量右心室射血分数和右心室重量的最佳方法。MRI可以测量右室壁厚度和左室后壁厚度,右心室肥厚指数与平均肺动脉压具有较好相关性,但MRI在诊断COPD相关PH中的作用尚需进一步研究。

      右心导管检查?该法是评价右心功能和测量肺动脉压的金标准,能够精确测量右心房、右心室和肺动脉压力。若需要应用特异性PH的治疗药物,则所有COPD合并PH的患者均应接受右心导管检查。其缺点为有创伤性,并需要相关设备。

      治疗

      治疗首先需优化COPD常规治疗,应选用最佳的支气管舒张剂联合治疗。

      2009年欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲心脏病学会(ESC)联合颁布的PH指南指出,COPD合并PH目前暂无特异性治疗方法,长期氧疗能部分延缓COPD患者PH的进展,但氧疗几乎不能使肺动脉压降至正常,且肺血管结构异常无法逆转。

      指南不建议使用传统的血管扩张剂,如钙离子拮抗剂、血管紧张素拮抗剂。新型血管扩张剂(前列环素、磷酸二酯酶5抑制剂、内皮素受体拮抗剂)目前少量研究结果令人失望。

      长期氧疗?该治疗方法可改善肺泡低氧诱导的PH。长期氧疗(>15?h/d)可使患者平均肺动脉压保持稳定,并减缓PH进展。

      钙离子拮抗剂?该药在短期能够降低肺动脉压或肺血管阻力,然而亦可导致体循环血压下降、通气/血流比值失调加重、氧合恶化,肺血流动力学和临床情况无改变甚至恶化。

      血管紧张素转换酶抑制剂?卡托普利联合氧疗对COPD患者休息时的肺血流动力学参数无影响,运动时平均肺动脉压和肺血管阻力虽有降低,但并无明显的临床意义。

      前列环素?该药对COPD相关PH并无益处,开始阶段肺血管阻力明显降低,但快速出现耐受现象,同时伴有PaO2明显降低。

      磷酸二酯酶5抑制剂?西地那非可降低特发性肺动脉高压、硬皮病和获得性免疫缺陷病毒(HIV)相关的PH及慢性血栓栓塞性PH患者的肺血管阻力,但西地那非不能改善COPD患者的肺血管阻力、每搏心输出量、氧合及最大运动耐力等。

      内皮素受体拮抗剂?此类药物可有效、安全治疗特发性肺动脉高压、硬皮病和HIV相关PH及慢性血栓栓塞性PH。但不能改善COPD患者的运动耐力、肺功能、肺动脉压和最大氧摄入,相反还可导致PaO2下降和生活质量恶化。

      作者:北京协和医院呼吸内科?蔡柏蔷

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